Riziko hypoglykemie při terapii moderními antidiabetiky u pacientů s diabetem 2. typu

Úvod

Obavy z hypoglykemie jsou pro pacienty s diabetem 2. typu a jejich lékaře často omezením pro dosažení správné kontroly diabetu a bývají také spojeny s rozvojem diabetických komplikací. V poslední dekádě se v terapii uplatňují 3 novější skupiny antihyperglykemických léků (AHA), mezi které řadíme inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i), GLP-1 receptorové agonisty (GLP1RA) a inhibitory transportéru SGLT2, společného pro glukózu a sodík (SGLT2i). Ve srovnání se sulfonylureou (SU) či inzulinem je u zmíněných AHA předpokládáno nižší riziko hypoglykemie. Studie, které se touto problematikou zabývaly, však nepřinesly jednoznačný důkaz, neboť u zkoumaných pacientů byla léčba AHA kombinovaná s SU a inzulinem.

Rozdílný mechanizmus účinku u každého z nových AHA představuje snížené riziko pro rozvoj hypoglykemie. Inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 snižují zpětný transport glu­kózy v ledvinných tubulech cestou in­hibice glukózových transportérů SGLT2, která vede ke glukosurii. Významná část glukózy, která se přefiltruje v glomerulech, se ztrácí močí. Inkretinová léčba pomocí agonistů receptoru pro glukagon-like peptid 1 (GLP-1) zvyšuje glukagon-like peptid 1, který v závislosti na hladině glukózy stimuluje sekreci pankreatického inzulinu. Zvýšení gastrického inhibičního peptidu (GIP) a DPP4i může zajistit další protekci před hypoglykemií.

Je známo, že i méně závažné hypoglykemie mohou přejít v následně závažnější hypoglykemické stavy s narůstajícím rizikem poškození vícero orgánů. V současnosti existuje heterogenicita v definici hypoglykemie. Dle American Diabetes Association (ADA) a European Association for the Study of Diabetes (EASD) představuje hladina glykemie < 3,9 mmol/l alarmující hodnotu a glykemie nižší než 3,0 mmol/l indikuje závažnější epizodu. Pokud je vyžadována externí asistence při řešení hypoglykemie, hovoříme již o závažné epizodě.

Design studie

V systematickém přehledu a metaanalýze publikovaných v časopisu Endocrinology, Diabetes & Metabolism v roce 2020 autoři vyhodnocovali riziko hypoglykemií u pacientů s T2D léčených AHA a metforminem v porovnání s placebem. Do metaanalýzy byly zařazeny randomizované placebem kontrolované klinické studie, které trvaly nejméně 12 týdnů a byly publikovány v medicinských databázích MEDLINE, Embase a Cochrane do dubna 2019. Věk účastníků studií byl 18 let a více. Pacienti byli léčeni monoterapií metforminem, DPP4i, GLP1RA či SGLT2i nebo jakoukoliv kombinací zmíněných léků.

Výsledky

Celkem bylo statisticky vyhodnoceno 144 studií. Z výsledků vyplynulo, že v porovnání s placebem nebyl výskyt hypoglykemie zvýšen, pokud byli pacienti léčeni pouze monoterapií AHA: RR pro DPP4i 1,12 (95% CI 0,81–1,56), pro GLP1RA 1,77 (0,91–3,46), pro SGLT2i 1,34 (0,83–2,15). K nárůstu hypoglykemií nedošlo ani v případě, že AHA byly podávány společně s metforminem: RR pro DPP4i 0,95 (0,67–1,35), pro GLP1RA 1,24 (0,80–1,91), pro SGLT2i 1,29 (0,91–1,83) nebo v trojkombinaci (1,13; 0,67–1,91). Se zvýšením hypoglykemie byla spojena monoterapie metforminem (1,73; 1,02–2,94) či zahájení léčby kombinací dvou léčiv (3,56; 1,79–7,10). Epizody závažné hypoglykemie nebyly zvýšeny při žádném srovnání.ZávěrZávěrem metaanalýzy autoři konstatovali, že riziko hypoglykemie v porovnání s placebem nebylo zvýšeno při použití single AHA terapie či v kombinaci s metforminem ani v trojkombinaci AHA. Léčba metforminem společně s duální inicializační AHA léčbou byla spojena s nárůstem rizika hypoglykemií u pacientů s T2D v porovnání s placebem.

(amo)

Zdroj: Kamalinia S., Josse R. G., Donio P. J., Leduc L., Shah B. R., Tobe S. W. Risk of any hypoglycaemia with newer antihyperglycaemic agents in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Endocrinol Diabetes Metab. 2019 Nov 13; 3 (1). Dostupné na https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31922027-risk-of-any-hypoglycaemia-with-newer-antihyperglycaemic-agents-in-patients-with-type-2-diabetes-a-systematic-review-and-meta-analysis/.