Léčba idiopatického hyperaktivního močového měchýře u pacientky s revmatoidní artritidou

Anamnéza

Pacientka (63 let) byla učitelka na základní škole, nyní je v důchodu. Žije s manželem a má dvě zdravé dospělé děti. Od 55 let trpí hypertenzí, je v kompenzovaném stavu. Má mírnou dyslipidemii a zatím je bez medikace. Trpí osteoartrózou kolenních kloubů. V 59 letech jí byla diagnostikována revmatoidní artritida, nyní je v klidové fázi, léčena metotrexátem. Dále trpí gastroezofageálním refluxem a užívá pantoprazol. Má BMI 29. V roce 2014 prodělala cholecystektomii a v dětství tonzilektomii. Od 52 let je v postmenopauze. Prodělala dva vaginální porody, bez komplikací. Je bývalá kuřačka (kouřila cca pět cigaret denně po dobu dvaceti let). Příležitostně užívá alkohol.. 

Rizikové faktory

Vyšší věk (63 let) – OAB je častější u seniorní populace v důsledku věkově podmíněných změn svaloviny močového měchýře a nervové regulace. Postmenopauzální stav – Estrogenový deficit může negativně ovlivnit trofiku urotelu a funkci detruzoru. Obezita I. stupně (BMI 29) – Zvyšuje nitrobřišní tlak a zatížení pánevního dna, čímž podporuje vznik močové urgence i inkontinence. Revmatoidní artritida – Chronické zánětlivé onemocnění může omezit hybnost a zpomalit přístup na toaletu, což zvyšuje riziko funkční inkontinence. Arteriální hypertenze – Dlouhodobé cévní změny mohou ovlivnit prokrvení močového měchýře a jeho funkci. Bývalý nikotinismus – Dlouhodobé kouření (cca 30 let) je spojeno s vyšším výskytem OAB, pravděpodobně v důsledku změn ve svalovině močových cest a zvýšené dráždivosti detruzoru. Porody (2× vaginálně) – I nekomplikované spontánní porody mohou vést k oslabení pánevního dna a pozdějšímu rozvoji urologických obtíží.

Vstupní vyšetření, diagnóza

Pacientka přichází k urologickému vyšetření pro pozvolna progredující mikční obtíže trvající přibližně osm měsíců. Udává časté nucení na močení přes den (až 10–12× denně), nykturii (2–3× za noc) a opakované epizody náhlého, neovladatelného nucení s únikem moči (urgentní inkontinence), zejména při nemožnosti okamžitého použití toalety. Obtíže zhoršují kvalitu života, pacientka se vyhýbá delším vycházkám a omezila sociální aktivity. Mikce jsou nebolestivé, bez příměsi krve, bez dysurie. Popisuje subjektivní pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře, bez retence moči. OAB-V8 dotazník: vstupní skóre 23 bodů (pozitivní screening; ≥ 8 bodů = podezření na OAB); Mikční deník (3 dny): denní frekvence: 11–13 mikcí; nykturie: 2–3× za noc, průměrný objem moči: 170–210 ml, urgentní epizody: 1–2× denně, inkontinenční epizody: 2× během tří dnů. Pacientka je orientovaná, spolupracující, afebrilní, adekvátního výživového stavu (BMI 29). Kůže a sliznice jsou růžové, bez ikteru či cyanózy, hydratované. Pacientka je kardiopulmonálně kompenzovaná, akce srdeční je pravidelná, normotenzní, dýchání je eupnoické. Břicho: měkké, nebolestivé, bez organomegalie či rezistence, peristaltika přítomna. V oblasti močového ústrojí je močový měchýř nebolestivý, bez známek retence, bez citlivosti při palpaci nad symfýzou, zevní genitál je bez známek iritace či zánětu, bedra: tapottement bilaterálně negativní. Neurologicky bez ložiskových příznaků, citlivost i motorika jsou zachovány, perianogenitální oblast bez poruch čití. Kloubní nález odpovídá chronické osteoartróze kolen s omezením hybnosti a mírnou deformitou v oblasti metakarpofalangeálních kloubů rukou na podkladě revmatoidní artritidy. Celkově pacientka působí stabilně, bez známek akutní uroinfekce.

Výsledky laboratorních vyšetření: moč chemicky zcela negativní nález, sediment bez patologického nálezu. Kultivace moči (odběr jednorázovou katetrizací): negativní. Sonografie urotraktu: Ledviny: obě normální velikosti i struktury, bez známek hydronefrózy či konkrementů. Močový měchýř: s anechogenní náplní, stěna pravidelná, bez susp. léze, postmikční residuum 20 ml.

Aktuální terapie

Klinický obraz, skóre dotazníku OAB-V8, nález v mikčním deníku a vyloučení infekční, neurologické i strukturální etiologie odpovídají diagnóze idiopatický syndrom hyperaktivního močového měchýře s urgentní inkontinencí (OAB wet forma). Byla zahájena farmakoterapie solifenacinem v dávce 5 mg denně, zavedena režimová opatření a provedena edukace. Po zahájení léčby solifenacinem 5 mg denně došlo u pacientky k významnému zlepšení – snížení frekvence močení, redukci nykturie i urgencí. Kvalita života se zlepšila, spánek se stabilizoval, inkontinence byla jen ojedinělá. Při kontrole po třech měsících bylo vzhledem k přetrvávajícím urgencím navýšeno dávkování solifenacinu na 10 mg denně. Po šesti měsících zvýšení dávky vedlo k dalšímu ústupu symptomů, urgence se téměř nevyskytovaly, pacientka by subjektivně spokojená. Poslední kontrola proběhla v březnu 2025. Kontrolní OAB-V8 dotazník: 7 bodů, kontrolní mikční deník (3 dny): denní frekvence: 5–6 mikcí, nykturie: 0–1× za noc, průměrný objem moči: 230–270 ml, urgentní epizody: 0 denně, inkontinenční epizody: 0× během tří dnů.

Zhodnocení terapie

U pacientky s idiopatickým OAB a komorbidní revmatoidní artritidou došlo po nasazení solifenacinu k významnému zlepšení mikčních symptomů. Léčba vedla ke snížení frekvence močení, poklesu nykturie i vymizení urgentní inkontinence. Navýšení dávky na 10 mg denně bylo dobře tolerováno a vedlo k další stabilizaci stavu. Přítomnost revmatologického onemocnění a mírného pohybového omezení (osteoartróza kolen, revmatoidní artritida rukou) mohla zvyšovat riziko funkční inkontinence, proto je dosažený efekt léčby vnímán jako klinicky významný. Terapie byla bez závažných nežádoucích účinků a přispěla k celkovému zlepšení kvality života.