Aktuální přístupy k diagnostice a léčbě chronické spontánní kopřivky
prim. MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D. 1. dermatovenerologická klinika Fakultní nemocnice u svaté Anny a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
XLI. sjezd českých a slovenských alergologů a klinických imunologů, Hradec Králové, 9.–12. října 2024
Kopřivka je onemocnění charakterizované rozvojem pomfů, angioedému nebo obojího. Chronická kopřivka je definována opakovanou přítomností symptomů, a to buď denně, nebo epizodicky po dobu delší než šest týdnů. Z etiopatogenetického pohledu je téměř polovina kopřivek zapříčiněna autoimunitní reakcí spojenou s tvorbou autoprotilátek. V rámci diagnostického postupu je při přítomnosti systémových příznaků (horečky, malátnost) třeba vyloučit autoinflamatorní onemocnění.
Diagnostické postupy
Současně platná doporučení cílí na minimalizaci diagnostických testů se záměrem co nejrychlejšího zahájení účinné léčby. Základní panel laboratorních vyšetření u podezření na chronickou spontánní kopřivku (CSU) zahrnuje krevní obraz plus diferenciál, sedimentaci nebo CRP a nově se doporučuje vyšetření IgE protilátek a protilátek proti tyreoglobulinu (antiTG). Diagnostický algoritmus je znázorněn na obr. 1. Pro hodnocení závažnosti projevů je využíváno skóre UAS (urticaria activity score), které zohledňuje přítomnost pomfů a pruritu. Hodnocení závažnosti symptomů po dobu sedmi dnů vyjadřuje UAS7.
Doporučený farmakoterapeutický algoritmus
Farmakoterapie CSU zahrnuje v první linii H1 antihistaminika druhé generace a v druhé linii (po nedostatečné odpovědi po 2–4 týdnech) zvýšení dávek na 2–4násobek. Ve třetí linii je po šesti týdnech léčby možné zahájit léčbu omalizumabem. Případně je možné ve čtvrté linii přidat cyklosporin. Kortikosteroidy by neměly být podávány pravidelně, ale pouze nárazově v případě nutnosti.
Význam omalizumabu v léčbě CSU
Omlizumab je pro léčbu CSU dostupný od roku 2014. Je hrazen pro léčbu pacientů ve věku od 12 let s UAS7 ≥ 28 nebo při současné přítomnosti angioedému s UAS7 ≥ 16, u kterých nebylo po šesti týdnech léčby H1 antihistaminiky dosaženo optimální léčebné odpovědi. Podává se v dávce 300 mg ve čtyřtýdenních intervalech a jeden léčebný cyklus je představován šesti dávkami. V případě relapsu je možné léčebný cyklus opakovat.
Klinická zkušenost
Z klinické zkušenosti doktora Nečase vyplývá, že na léčbu omalizumabem reaguje okolo 70 % pacientů a po navýšení dávky, což je postup vyplývající z aktuálních doporučení, je úspěšnost léčby okolo 90 %. Podle hodnocení doktora Nečase je tolerabilita omalizumabu velmi dobrá a u pacientů nebyly pozorovány žádné negativní laboratorní změny.
Závěrem lze shrnout, že omalizumab představuje v léčbě středně těžké a těžké CSU výrazný pokrok, ačkoliv stávající úhradová kritéria s ohledem na častou nutnost navýšení dávky jsou nevyhovující a vyžadovala by revizi. Úkolem lékařů je vytipovat vhodné pacienty pro léčbu omalizumabem, v ideálním případě je předléčit a následně odeslat do specializovaného centra.
